Оправдательный приговор по ст. 238 УК РФ врач анестезиолог-реаниматолог

Дело № 1-241/2018

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Белгород                                                                                     07 декабря 2018 года

Октябрьский районный суд г. Белгорода в составе:

Председательствующего судьи Сапрыкина И.В.,

с участием государственных обвинителей – помощников прокурора г. Белгорода Аснашевой Ю.О., Ирининой А.Ю., Рухленко С.Н., обвиняемого Туркова В.А. и его защитников - К Е.А., адвоката Уколова А.М., представившего удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, потерпевшего М А.М. и его представителя адвоката Морозова Э.В., представившего удостоверение № от ДД.ММ.ГГГГ и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, гражданских истцов - М С.С. и М С.А., представителя ОГБУЗ «<данные изъяты>» (по доверенности) – С И.А., гражданского ответчика П Л.В., при секретаре Чуваковой В.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании в общем порядке судебного разбирательства уголовное дело в отношении

Туркова Вадима Анатольевича, <данные изъяты>, не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ,

                                                   УСТАНОВИЛ:

Туркову В.А. предъявлено обвинение по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни потребителей, повлекших по неосторожности смерть человека, при таких обстоятельствах.

Подсудимый, в соответствии с приказом от ДД.ММ.ГГГГ №, с ДД.ММ.ГГГГ назначен на должность заведующего отделением анестезиологии-реанимации – врача-анестезиолога-реаниматолога ОГБУЗ «<данные изъяты>» (Далее «<данные изъяты>»). В соответствии со своей должностной инструкцией, с которой Турков ознакомлен, имея высшее медицинское образование, стаж работы по специальности свыше 20-ти лет, в его обязанности, среди прочего, входит: организация общего руководства деятельностью отделения; организация и обеспечение комплекса мероприятий по подготовке и проведению обезболивания при операциях, специальных диагностических и лечебных процедурах, при проведении детоксикационных методов интенсивной терапии; обеспечение контроля за качеством оказания медицинской помощи в отделении; осуществление контроля за назначением, получением, хранением и использованием лекарственных препаратов, сильнодействующих, наркотических и психотропных веществ; составление годовой заявки на медикаменты, изделия медицинского назначения, медицинского оборудования; организация правильности ведения обезболивания, интенсивной терапии и реанимации; недопущение производства работ на неисправном оборудовании и остановка работы отдельных аппаратов, неисправность которых угрожает жизни больных и работающих.

В соответствии с Положением об отделении анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>», одними из основных задач отделения являются осуществление комплекса мероприятий по подготовке и проведению общей анестезии (наркоза) при операциях, диагностических и лечебных процедурах, а также осуществление комплекса мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных функций жизненно важных органов, возникших вследствие заболевания, травмы, оперативного вмешательства и других причин. В соответствии с вышеуказанными задачами отделения, его персонал: определяет наиболее оптимальный метод общей и регионарной анестезии, осуществляет медикаментозную предоперационную подготовку и проведение общей и регионарной анестезии при операциях, диагностических и лечебных процедурах; осуществляет наблюдение за состоянием больных в посленаркозном периоде до стабилизации функций жизненно важных органов. Руководство отделением осуществляется заведующим.

Таким образом, в связи с занимаемой должностью, наделенными полномочиями и обязанностями, Турков являлся медицинским работником ОГБУЗ «<данные изъяты>», исполняющим свои профессиональные обязанности в указанном учреждении по профилю «анестезиология-реаниматология» и оказанию безопасных услуг населению.

В соответствии со ст. 41 Конституции РФ за гражданами Российской Федерации закреплено право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В своей деятельности подсудимый должен руководствоваться Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Кроме того, при осуществлении анестезиологического пособия в ходе проведения оперативного вмешательства пациентам, последний должен соблюдать Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №919н.

Также, при оказании медицинской помощи больным со смещенной носовой перегородкой, Турков должен соблюдать Стандарты медицинской помощи больным со смещенной носовой перегородкой (при оказании специализированной помощи), утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.03.2007 №209, в соответствии с которыми в схеме анестезии пациента обязательно присутствие наркотического анальгетика.

В соответствии с приказом от 05.09.2014 №440, в ОГБУЗ «<данные изъяты>» утверждено Положение об организации внебюджетной деятельности (оказание платных медицинских услуг), а также Правила предоставления платных услуг населению в указанном медицинском учреждении.

ДД.ММ.ГГГГ в ОГБУЗ «<данные изъяты>» с диагнозом: «<данные изъяты>», поступила М М.А., 1992 года рождения. Впоследствии, между ней и ОГБУЗ «<данные изъяты>» заключен договор от ДД.ММ.ГГГГ о предоставлении платных медицинских услуг, в соответствии с которым ОГБУЗ «<данные изъяты>» обязывалось на возмездной основе предоставить М следующие платные безопасные медицинские услуги: <данные изъяты>.

Таким образом, между ОГБУЗ «<данные изъяты>» и М заключен гражданско-правовой договор на предоставление услуг на возмездной основе, что влечет за собой необходимость соблюдения требований Закона РФ от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей».

В соответствии со ст. 7 указанного Закона, потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке.

Предоставление платных услуг М от имени ОГБУЗ «<данные изъяты>» по профилю «анестезиология и реаниматология» поручено Туркову.

Таким образом, подсудимый взял на себя обязанность по предоставлению М безопасных услуг анестезиологического пособия надлежащего качества, с соблюдением норм указанных выше нормативно-правовых актов.

В ходе проведения операции Турков, отвечавший за анестезиологическое пособие, имея значительный опыт работы по специальности, обладая достаточными знаниями в сфере анестезиологии-реаниматологии, действуя умышленно, осознавая противоправный характер и общественную опасность своих действий, предвидя возможность наступления общественно-опасных последствий, относясь к ним безразлично, в нарушение вышеуказанных требований Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №919н, а также Стандартов медицинской помощи больным со смещенной носовой перегородкой (при оказании специализированной помощи), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.03.2007 №209, достоверно зная содержание указанных нормативных документов, оказал медицинскую услугу М М.А., не отвечающую требованиям безопасности, повлекшую по неосторожности смерть последней.

Так, ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 10 часов 30 минут до 12 часов 30 минут врачами ОГБУЗ «<данные изъяты>» П Л.В. и Турковым В.А., а также медицинскими сестрами Г И.С. и Д М.В., в операционном помещении оториноларингологического отделения указанного лечебного учреждения, расположенного по адресу: <адрес>, на основании вышеуказанного заключенного с М договора на оказание платных услуг от ДД.ММ.ГГГГ, проведено оперативное вмешательство, то есть оказана услуга по <данные изъяты>.

Для анестезии М М.А. подсудимым использованы в высоких концентрациях 2 галогенсодержащих анестетика («<данные изъяты>» и «<данные изъяты>»), отличающихся наиболее высоким гепатотоксическим действием и способностью провоцировать <данные изъяты>.

При этом Турков, находясь в вышеуказанном операционном помещении, обладая необходимым образованием и специальными познаниями в области медицины, действуя умышленно, в нарушение ст. 2, положений приложений 1-15 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 №919н, во время проведения общей анестезии не осуществлял минимальный интраоперационный лабораторный и функциональный аппаратный мониторинг (контроль состояния пациента во время операции) по одному из показателей: содержание в выдыхаемом воздухе или в артериальной крови углекислого газа, не используя имеющийся в лечебном учреждении аппарат – капнограф, а также не осуществлял постоянный функциональный контроль за течением анестезии.

Отсутствие мониторинга состояния пациента во время анестезии не позволило своевременно выявить начало развития побочных явлений анестезии и осуществлять контроль состояния <данные изъяты> – потребителя медицинской услуги, в период развития осложнений анестезии, что, в свою очередь, не позволило своевременно предпринять меры для стабилизации состояния.

ДД.ММ.ГГГГ в 12 часов 30 минут по окончании операционного вмешательства и при переводе М на спонтанное дыхание через интубационную трубку, у последней появилось <данные изъяты>. При этом Турков, имея значительный опыт по специальности, продолжая действовать умышленно, в нарушение вышеперечисленных своих должностных обязанностей, нормативных документов, регламентирующих порядок оказания медицинской помощи, провел реанимационные мероприятия М, имевшие следующие дефекты: не осуществлял постоянный контроль кислотно-основного состояния крови и содержания электролитов; не в полной мере проводил коррекцию гиперкалемии; необоснованно, без достижения стабилизации гемодинамики, М транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии ОГБУЗ «<данные изъяты>», расположенное по адресу: <адрес>.

После перевода М в отделение реанимации и интенсивной терапии ОГБУЗ «<данные изъяты>», несмотря на проведенные реанимационные мероприятия в 14 часов 32 минуты ДД.ММ.ГГГГ констатирована смерть М, причиной которой явилась <данные изъяты>».

Таким образом, подсудимый, ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 10 часов 30 минут до 14 часов 30 минут, находясь на территории ОГБУЗ «<данные изъяты>», во исполнение договора об оказании платных услуг между лечебным учреждением и М, умышленно оказал последней медицинскую услуг, не отвечающую требованиям безопасности.

Между выявленными указанными нарушениями во время операционного и послеоперационного периодов, умышленно допущенными Турковым при предоставлении услуги по профилю «анестезиология и реаниматология», не отвечающей требованиям безопасности жизни потребителей, и наступлением смерти М имеется причинно-следственная связь. При этом подсудимый по неосторожности, совершенной по небрежности, не предвидел возможности наступления общественно-опасных последствий в виде смерти М, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть возможность наступления этих последствий.

В судебном заседании Турков свою вину в совершении инкриминируемого ему преступления не признал и сообщил, что в ДД.ММ.ГГГГ он состоял в должности заведующего отделением анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>». Операция М была назначена ДД.ММ.ГГГГ лечащим врачом П на ДД.ММ.ГГГГ, который определил конкретную операционную для проведения оперативного вмешательства. Утром ДД.ММ.ГГГГ главным врачом больницы П Р.В. был подписан договор предоставления платных медицинских услуг пациентке М. В тот же день в предоперационный период он осмотрел пациентку, противопоказания к проведению анестезиологического пособия отсутствовали. Для анестезии им использовалось медицинское оборудование - аппарат наркозный «Дрегер Фабиус плюс» и прикроватный монитор «Миндрей ПМ8000», с помощью которых он контролировал все необходимые показатели. Для введения М в состояние наркоза он использовал разрешенные основные анестетики «<данные изъяты>» и «<данные изъяты>». Он осуществлял минимальный интраоперационный лабораторный и функциональный аппаратный мониторинг состояния пациентки. Сестра-анестезист Д вела график течения анестезии. После окончания операции, в 12 часов 35 минут у М произошло увеличение <данные изъяты>, в связи с чем, он пришел к выводу о развитии криза <данные изъяты>. О наличии данного генетического заболевания у пациентки он не знал и не имел возможности диагностировать его в предоперационный период, поскольку данные методы не проводятся в РФ. Сразу же он приступил к доступным ему лечебным мероприятиям, чтобы принять все необходимые меры для спасения пациентки, однако улучшений не отмечалось. Поскольку возрастал риск неблагоприятного исхода, на реанимобиле пациентка была транспортирована в отделение реанимации, где реанимационные мероприятия не привели к спасению и в 14 часов 32 минуты была констатирована биологическая смерть М. В процессе анестезии им не использовался капнограф, так как в этой операционной его не было ввиду поломки, а стандартами оказания медицинской помощи не утвержден минимальный лабораторный и функциональный аппаратный мониторинг. Он постоянно контролировал все необходимые параметры в режиме реального времени, на протяжении всей операции, а также лечебных и реанимационных мероприятий, транспортировки пациентки, вплоть до перевода пациентки в палату интенсивной терапии и реанимации.

В ходе судебного разбирательства сторонами были представлены и исследованы судом следующие доказательства.

    Потерпевший М А.М. показал, что его дочь М М. не имела никаких серьезных заболеваний, до <данные изъяты> ей не применяли общий наркоз. Дочь решила сделать пластическую операцию и в этой связи обратилась к врачу ОГБУЗ «<данные изъяты>» П. Она заключила с указанным лечебным учреждением договор на оказание платных медицинских услуг в размере 9 600 рублей и перед операцией сдала необходимые анализы. ДД.ММ.ГГГГ М поступила в указанную больницу, где около 10 часов началась операция. Около 12 часов по телефону супруга соообщила, что дочери во время операции стало плохо. Затем он с младшей дочерью – М С.А. приехал в больницу. Жена пояснила, что дочь перевели в реанимационное отделение. Через некоторое время врачи сообщили о смерти М. В результате смерти дочери ему причинен моральный вред.

    Мать и сестра М М.А. - М С.С. и М С.А. подтвердили показания М А.М. В результате смерти М им причинен моральный вред.

Врач-оториноларинголог ОГБУЗ «<данные изъяты>» П Л.В. сообщил, что ДД.ММ.ГГГГ М М.А. обратилась к нему с просьбой выполнить ей <данные изъяты>. Перед операцией она сдала все необходимые анализы, была им осмотрена. ДД.ММ.ГГГГ на основании договора, заключенного между администрацией ОГБУЗ «<данные изъяты>» и М им проведена операция последней. Анестезиологическое обеспечение операции выполнял врач-анестезиолог Турков, операционной сестрой являлась Г, медсестрой-анестезистом – Д. Плановая операция им проведена без осложнений и дефектов, по окончании которой он покинул операционную. Через некоторое время он возвратился, Турков сообщил ему, что состояние М ухудшилось. В этой связи проводились реанимационные мероприятия.

    Со слов операционной медсестры оториноларингологического отделения ОГБУЗ «<данные изъяты>» Г И.С., ДД.ММ.ГГГГ в операционной указанного отделения проводилась плановая операция М М.А. по <данные изъяты>, которую выполнял врач П Л.В. В операции также принимали участие врач-анестезиолог Турков и медсестра-анестезист Д. Операция, которая длилась около 1,5-2 часов, была проведена П в полном объеме, никаких осложнений не имелось. По окончании операции подсудимым было установлено ухудшение состояние М, а именно повышение температуры тела и установлен диагноз «<данные изъяты>». Через некоторое время последняя была переведена в реанимационное отделение.

Медицинская сестра-анестезист ОГБУЗ «<данные изъяты>» Д М.В. рассказала, что в ее обязанности входит подготовка анестезиологического стола, выполнение назначений и указаний врача анестезиолога. ДД.ММ.ГГГГ в ОГБУЗ «<данные изъяты>» проводилась операция М, которую выполнял П. Операционной сестрой являлась Г, анестезиологическое сопровождение операции осуществлялось подсудимым и ею. Перед операцией и введением М в состояние наркоза, к последней были подключены датчики слежения пациента (показатели пульса, ЭКГ, давления, температуры тела, сатурация). Все показатели по указанным параметрам отражались в медицинской карте. В ходе операции применялся наркозный аппарат «Дрегер Фабиус», а для анестезии использовались анестетики – «<данные изъяты>» и «<данные изъяты>». При переводе пациентки на спонтанное дыхание произошло повышение температуры тела, после чего начали проводить реанимационные мероприятия. Через некоторое время М была переведена в отделение реанимации. В ходе проведения анестезиологического обеспечения операции, Турковым и ею использовался монитор для контроля состояния пациента во время операции по основным показателям.

Врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>» Б Т.В. сообщила, что ДД.ММ.ГГГГ из оториноларингологического отделения в отделение реанимации была доставлена М в тяжелом состоянии, температура тела 42 градуса по Цельсию, последней начали проводить реанимационные мероприятия, которые не привели к положительному результату. Около 14 часов 30 минут констатирована биологическая смерть пациентки.

Врач анестезиолог-реаниматолог ОГБУЗ «<данные изъяты>» П А.Ю. дал показания, аналогичные показаниям Б Т.В.

Заместитель главного врача по медицинской части ОГБУЗ «<данные изъяты>» К И.В. пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов на врачебной планерке заведующий оториноларингологическим отделением П Л.В. сообщил, что после проведения операции пациентка в тяжелом состоянии была переведена в реанимационное отделение. Затем она проследовала в указанное отделение, где ей сообщили о смерти М М.А. Во время проведения данной операции, имелось три капнографа, два из которых находились в исправном состоянии и использовались при проведении других операций.

П Р.В. в должности главного врача ОГБУЗ «<данные изъяты>» работает ДД.ММ.ГГГГ. В его должностные обязанности входит осуществление общего руководства деятельностью лечебного учреждения. ДД.ММ.ГГГГ на врачебной планерке заведующий оториноларингологическим отделением П Л.В. сообщил, что пациентка, которой оказывалась медицинская помощь в соответствии с договором предоставления платных медицинских услуг переведена в реанимационное отделение. При проведении операции анестезиологическое пособие осуществлял подсудимый.

Врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>» К А.В. показал, что ДД.ММ.ГГГГ скончалась пациентка М М.А., по этому поводу в составе комиссии он проводил проверку. У М имелось генетическое заболевание - <данные изъяты>, которое привело к остановке сердца и дыхания пациентки. До проведения операции нельзя было диагностировать данное заболевание, поскольку в РФ такие тесты не проводятся. Препарат «<данные изъяты>» является эффективным методом борьбы с последствиями развития синдрома, однако врачи лишены возможности его использовать, поскольку он отсутствует в РФ. <данные изъяты> был установлен у пациентки после проведения операции. Турков адекватно проводил лечение <данные изъяты>, исходя из тех средств и возможностей, которыми он располагал. Ему неизвестны стандарты мониторинга состояния пациента при проведении анестезии, а также обязательные требования применения «капнографа» во время применения анестезии. Операция может проводиться и в отсутствие данного аппарата.

Из показаний заведующего отделением оториноларингологии ОГБУЗ «<данные изъяты>» Л В.И. следует, что он состоит в данной должности с ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ в ОГБУЗ «<данные изъяты>» проводилась платная операция М, по окончании которой она скончалась. После смертельного исхода приказом главного врача ОГБУЗ «<данные изъяты>» создана комиссия по проведению служебной проверки, в целях установления качества оказания медицинской помощи погибшей. Кроме него в состав комиссии входили К И.В., Т А.И., Ш Т.В., С Т.Г., К А.В. и С И.А. Комиссией при проведении служебной проверки изучалась медицинская документация <данные изъяты>, журнал проведения наркозов, журнал проведения операций, формуляр использования медицинской техники, справка о поступлении и расходовании лекарственных средств в отделениях оториноларингологии и анестезиологии-реанимации. В ходе изучение медицинской документации было установлено, что противопоказаний для проведения оперативного лечения и анестезиологического пособия не было. При проведении операции анестезиологическое пособие осуществлял Турков. Выявленные недочеты при проведении предварительного предоперационного обследования не могли сыграть решающую роль в возникновении послеоперационного осложнения в виде <данные изъяты> (т.4 л.д.135-138).

Ш Т.В., С Т.Г., С И.А. (т.4 л.д.139-146, 156-158) и Т А.И. подтвердили показания Л В.И.

Инженер ОГБУЗ «<данные изъяты>» З В.В. сообщил, что по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ в ОГБУЗ «<данные изъяты>» находилось два рабочих капнографа, третий находился в неисправном состоянии.

Как следует из показаний заведующего отделением анестезиологии и реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>» М С.Ю., ДД.ММ.ГГГГ в операционной оториноларингологического отделения ОГБУЗ «<данные изъяты>» П проводил операцию М, анестезиологическое пособие осуществлялось подсудимым. После операции он вошел в операционную, Турков сообщил, что у пациентки не стабильное состояние и высокая температура, после чего они доставили М в отделение реанимации, где последняя скончалась. Впоследствии ему стало известно, что причиной смерти стала <данные изъяты> (т.4 л.д.153-155).

На предварительном следствии руководитель центра анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>» К М.Н. показал, что контроль глубины наркоза возможно осуществить отсутствием реакций пациента на болевые раздражители, визуальным контролем, состоянием зрачков, частотой сердечных сокращений, стабильной гемодинамикой. Выбор метода анестезии находится в компетенции врача-анестезиолога (т.4 л.д.168-171).

Специалист Ш А.Ю. сообщил, что ДД.ММ.ГГГГ в ОГБУЗ «<данные изъяты>» он диагностировал аппарат «Дрегер Фабиус плюс», который был в исправном состоянии. Данный аппарат определяет время вдоха и выдоха, давление и объем дыхания, концентрацию кислорода на вдохе.

Из рапорта об обнаружении признаков преступления от ДД.ММ.ГГГГ следователя-криминалиста СО по г. Белгород СУ СК РФ по Белгородской области Е Е.А. следует, что ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 10 часов 30 минут до 12 часов 30 минут под общим наркозом М М.А. выполнено оперативное вмешательство – <данные изъяты>. В указанный день, в 14 часов 32 минуты М М.А. скончалась (т.1 л.д.2).

ДД.ММ.ГГГГ между ОГБУЗ «<данные изъяты>» в лице главного врача П Р.В. и М М.А. заключен договор о предоставлении платных медицинских услуг, в соответствии с которым ОГБУЗ «<данные изъяты>» обязывалось на возмездной основе предоставить платные медицинские услуги: <данные изъяты> (т.2 л.д.139, 140).

ДД.ММ.ГГГГ были осмотрены журнал учета наркозов отоларингологической операционной отделения анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>»; сертификат о профилактических прививках М М.А.; инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «<данные изъяты>»; инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «<данные изъяты>»; медицинская карта №МКСБ-№ стационарного больного на имя М М.А. (т. 2 л.д. 101-175), которые приобщены к уголовному делу в качестве вещественных доказательств (т.2 л.д.176-177).

ДД.ММ.ГГГГ осмотрено место происшествия - помещение операционной лор-отделения ОГБУЗ «<данные изъяты>» по адресу: <адрес>, с имеющимся в нем оборудованием (т.4 л.д.175-182).

ДД.ММ.ГГГГ осмотрен капнограф «Дрегер Вамос», имеющийся в ОГБУЗ «<данные изъяты>», который представляет собой небольших размеров аппарат, легко транспортируемый, он определяет содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, насыщение крови кислородом (оксиметрия) и концентрацию используемых анестетиков (т.4 л.д.183-186).

Согласно сведения заместителя главного врача по медицинской части ОГБУЗ «<данные изъяты>» К И.В., ДД.ММ.ГГГГ в ОГБУЗ «<данные изъяты>» в исправном состоянии находились два капнографа из трех, последний находился в ремонте. При проведении операций пациентам использовались два капнографа в плановой и ургентной операционных по адресу: <адрес> в период времени с 10 часов до 13 часов 30 минут (т.6 л.д.9).

ДД.ММ.ГГГГ осмотрен аппарат измерения глубины наркоза и седации «Bis Vista», имеющийся в ОГБУЗ «<данные изъяты>», который представляет собой небольших размеров аппарат, легко транспортируемый, в исправном состоянии (т.4 л.д.187-190).

В тот же день осмотрены наркозно-дыхательный аппарат и монитор пациента, имеющиеся в ОГБУЗ «<данные изъяты>», находящиеся в помещении операционной, в исправном состоянии (т.4 л.д.191-196).

Из копии акта внеплановой выездной проверки Территориального органа Росздравнадзора по Белгородской области в ОГБУЗ «<данные изъяты>» следует, что при проведении проверки выявлены нарушения, связанные с порядком оказания платных медицинских услуг, в лечебное учреждение внесено предписание об устранении выявленных нарушений (т.1 л.д.79-88).

На основании Устава ОГБУЗ «<данные изъяты>», Правил внутреннего трудового распорядка, лицензии на осуществление медицинской деятельности, приказа, положения и правил об оказании платных медицинских услуг, осуществляется деятельность учреждения по предоставлению медицинских услуг (т.2 л.д.178-224).

Из сведений Департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области следует, что отделение анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>» оснащено по приложению № к порядку оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному Приказом Минздрава России от 12.11.2012 года №909н (т.6 л.д.167, 168).

Положением об оториноларингологическом отделении стационара ОГБУЗ «<данные изъяты>» и Положением об отделении анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>» «<данные изъяты>» определена деятельность указанных отделений (т.3 л.д.172-177).

Согласно приказам №-к от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ и других документов, по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ Турков занимал должность заведующего отделением - врача анестезиолога-реаниматолога ОГБУЗ «<данные изъяты>» (т.3 л.д.191-212).

Из заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что на момент поступления М в ОГБУЗ «<данные изъяты>» ДД.ММ.ГГГГ имелись показания для ее госпитализации и проведения операции «<данные изъяты>». При оказании медицинской помощи М в условиях ЛОР-отделения «взрослые» ОГБУЗ «<данные изъяты>», судебно-медицинской экспертной комиссией выявлены следующие дефекты:

При проведении операции «<данные изъяты>» М в операционной в нарушение Порядков отсутствовали:

    - монитор углекислоты, монитор глубины анестезии, автоматический анализатор газов крови, кислотно-щелочного баланса, электролитов, глюкозы, электрокардиограф, что не позволило осуществлять лабораторный и функциональный мониторинг за адекватностью анестезии;

    - нет данных по мониторированию ЭКГ, пульсоксиметрии, концентрации СО2 на выдохе и на вдохе, нет данных по параметрам искусственной вентиляции легких на протяжении всей анестезии (дыхательный объем, минутный объем вентиляции, давление на вдохе, концентрация кислорода на вдохе), что не позволило врачу-анестезиологу-реаниматологу в полном объеме поддерживать или искусственно замещать обратимо нарушенные жизненно важные функции органов и систем.

Врачом-анестезиологом-реаниматологом не проводилась диагностика критического состояния, возникшего в операционной, не проводились физические мероприятия для снижения температуры тела, транспортировка в реанимацию проводилась без достижения стабилизации состояния, без постоянной вазопрессорной и кардиотонической поддержки, <данные изъяты> не использовался как компонент общей анестезии.

Отсутствие расширенного мониторирования жизненно важных функций организма не позволяют точно установить время начала критического состояния, возникшего в операционной.

У М во время проведения общей анестезии с применением ингаляционных анестетиков «<данные изъяты>», «<данные изъяты>», деполяризующего мышечного релаксанта <данные изъяты>, наступило осложнение в виде <данные изъяты> с развитием: <данные изъяты> и развитию неблагоприятного исхода в виде смерти. Выявленные дефекты оказания медицинской помощи М М.А. в прямой причинно-следственной связи с развитием смерти от злокачественной гипертермии, не состоят, эти дефекты имеют косвенную связь (т.2 л.д.6-44).

В судебном заседании эксперты П В.В., Ш В.И., О О.Е. и К С.В., проводившие экспертизу, поддержали выводы экспертизы и пояснили, что каких-либо сомнений и неясностей при формулировке экспертных выводов у них не возникало.

Согласно заключению повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, имелись показания для госпитализации М в медицинское учреждение ДД.ММ.ГГГГ для выполнения планового оперативного вмешательства на ЛОР-органах с целью восстановления функции носового дыхания. При оказании медицинской помощи Мартиросян были допущены дефекты ее оказания:

Дефекты проведения анестезиологического пособия при проведении операции (ответственный – врач - анестезиолог, осуществлявший анестезиологическое пособие):

    1. Для анестезии использованы в высоких концентрациях 2 галогеносодержащих анестетика («<данные изъяты>» и «<данные изъяты>»), отличающихся наиболее высокими гепатотоксическим действием и способностью провоцировать <данные изъяты>. Кроме того, оба анестетика обладают крайне низкой аналгетической активностью. Добавление в схему обезболивания наркотических анальгетиков («<данные изъяты>») позволило бы существенно снизить концентрацию «<данные изъяты>», что снижало вероятность развития побочных действий анестетика. Отсутствие в схеме общей анестезии наркотического анальгетика является нарушением приказа «Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.03.2007 №209 «Стандарт медицинской помощи больным со смещением носовой перегородки (при оказании специализированной помощи)».

    2. Во время поддерживающей анестезии ингаляционным анестетиком «<данные изъяты>» в концентрации 1,5об%, осуществлена его замена на анестетик «<данные изъяты>» в максимальной допустимой концентрации для введения в анестезию 8об% в течение 5 минут (обычно для введения в общую анестезию достаточно 2 минут).

    3. Врачом-анестезиологом во время проведения общей анестезии не осуществлялся минимальный интраоперационный лабораторный и функциональный аппаратный мониторинг (контроль состояния пациента во время операции), что является нарушением п. 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» или связано с отсутствием в операционной необходимой аппаратуры (нарушение Приложения №3 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»):

- электрокардиограмма (ЭКГ);

- пульсоксиметрия;

- содержание в выдыхаемом воздухе или в артериальной крови углекислого газа;

- температура тела;

- частота дыхания.

    4. Не выполнены рекомендации, изложенные в инструкции по применению ингаляционного анестетика «<данные изъяты>» по аппаратному контролю за ходом анестезии: отсутствовал мониторинг ЭКГ, насыщения крови кислородом, парциальное давление СО2 в конце выхода.

    5. В ходе ведения анестезиологического пособия во время операции врачом-анестезиологом не осуществлялся постоянный функциональный контроль за течением анестезии (частота дыхания, глубина наркоза, роговичный рефлекс, состояние зрачков), о чем свидетельствует отсутствие этих сведений в «Графике течения операции». Отсутствие мониторинга не позволило своевременно выявить начало развития побочных явлений анестезии и осуществлять контроль состояния пациента в период развития осложнений анестезии.

Дефекты терапии возникших осложнений общей анестезии (ответственный – врач-анестезиолог-реаниматолог, осуществлявший анестезиологическое пособие) и проведения реанимационных мероприятий:

    - не было использовано физическое охлаждение;

    - отсутствовал постоянный контроль кислотно-основного состояния крови и содержание электролитов, что исключало адекватную коррекцию нарушений кислотно-основного состояния крови;

    - не в полной мере проводилась коррекция гиперкалиемии: нет сведений о введении раствора глюкозы с инсулином;

    - стимуляция диуреза (мочевыведение) осмотическими диуретиками и салуретиками;

    - необоснованно, без достижения стабилизации гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений), больная была транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии;

    - необоснованно, вместо показанной в данном случае электрокардиостимуляции использована дефибрилляция сердца, поскольку перед этим была диагностирована остановка сердечной деятельности;

- неквалифицированное проведение закрытого массажа сердца, приведшее к <данные изъяты>.

Наличие вышеприведенных дефектов терапии возникших осложнений общей анестезии указывает на то, что проводимое лечение не в полной мере соответствует установленному диагнозу «<данные изъяты>».

Между дефектами проведения анестезиологического пособия, дефектами терапии возникших осложнений общей анестезии, дефектами проведения реанимационных мероприятий и смертью М прямая причинно-следственная связь отсутствует, так как эти дефекты не явились причиной смерти пациентки. Однако между ними имеется причинно-следственная связь непрямого характера (косвенная), так как эти дефекты явились неблагоприятными факторами (условиями), на фоне которых наступила смерть пациентки (не позволили прервать или уменьшить развитие индивидуально обусловленного патологического процесса).

Тяжесть вреда, причиненного здоровью М, в данном случае не устанавливалась, так как ухудшение состояния пациентки обусловлено не дефектами оказания медицинской помощи в ОГБУЗ «<данные изъяты>», а индивидуальными особенностями ее организма, обусловившими развитие тяжелых осложнений общей анестезии (т.2 л.д.60-98).

Эксперты К Ю.Д. и Б Н.А., проводившие повторную экспертизу, подержали выводы экспертизы и пояснили, что каких-либо сомнений и неясностей при формулировке экспертных выводов у них не возникало.

Из заключения специалистов ООО «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ следует, что причинно-следственная связь между смертью пациентки М М.А. и тем, что при проведении анестезии не использовался аппарат «капнограф», отсутствует.

Специалист Н Е.С. подтвердил данное письменное заключение.

В судебных прениях государственный обвинитель изменил предъявленное подсудимому обвинение в сторону смягчения, переквалифицировав его действия с п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ на ч.1 ст. 238 УК РФ, как оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни потребителей, так как между дефектами оказания анестезиологического пособия Турковым и смертью пациентки М прямая причинно-следственная связь отсутствует.

Переквалификация действий подсудимого произведена государственным обвинителем после исследования и проверки всех имеющихся доказательств, в том числе показаний свидетелей и подсудимого, и в соответствии с ч.8 ст.246 УПК РФ предопределяет принятие судом решения в соответствии с позицией государственного обвинителя, поскольку формулирование обвинения и его поддержание перед судом обеспечивается обвинителем.

Исследовав доказательства, представленные стороной обвинения и защиты, суд приходит к следующим выводам.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в ОГБУЗ «<данные изъяты>» с диагнозом: «<данные изъяты>», поступила М М.А., 1992 года рождения. В тот же день, между ней и ОГБУЗ «<данные изъяты>» заключен договор о предоставлении платных медицинских услуг, в соответствии с которым лечебное учреждение обязывалось на возмездной основе предоставить последней следующие платные медицинские услуги: <данные изъяты>. Предоставление платных услуг М от имени указанной больницы по профилю «анестезиология и реаниматология» поручено Туркову. ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 10 часов 30 минут до 12 часов 30 минут врачами больницы П и Турковым, а также медицинскими сестрами Г и Д, в операционном помещении оториноларингологического отделения, расположенного по адресу: <адрес>, проведено оперативное вмешательство - оказана услуга по <данные изъяты>, <данные изъяты>.

Для анестезии М подсудимым использованы в высоких концентрациях 2 галогенсодержащих анестетика («<данные изъяты>» и «<данные изъяты>»), способных провоцировать <данные изъяты>.

Во время проведения общей анестезии Турков не осуществлял контроль состояния пациента во время операции по одному из показателей: содержание в выдыхаемом воздухе или в артериальной крови углекислого газа, не используя имеющийся в лечебном учреждении аппарат – капнограф.

ДД.ММ.ГГГГ в 12 часов 30 минут по окончании операционного вмешательства и при переводе М на спонтанное дыхание через интубационную трубку, у последней появилось нарушение ритма дыхания, выявлен подъем температуры тела до 41 градуса Цельсия. При этом подсудимый, провел реанимационные мероприятия М и без достижения стабилизации гемодинамики, последнюю транспортировали в отделение реанимации и интенсивной терапии <данные изъяты>», расположенное по адресу: <адрес>.

После перевода М в указанное отделение, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия в 14 часов 32 минуты ДД.ММ.ГГГГ констатирована ее смерть, причиной которой явилась <данные изъяты>, развившаяся в результате <данные изъяты>, вызванной осложнением общей анестезии с использованием анестетиков «<данные изъяты>» и «<данные изъяты>».

Оценивая исследованные доказательства, которые предоставлены стороной обвинения, суд приходит к выводу, что их нельзя признать достаточными для того, чтобы сделать бесспорный и единственно правильный вывод о том, что Турков оказал услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни М.

Доказательств, подтверждающих вину подсудимого в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 238 УК РФ стороной обвинения не представлено.

Объективная сторона указанного преступления заключается в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей.

Услугами признается представление медицинских, санитарно-эпидемиологических, бытовых транспортных и иных услуг, пользование которыми создает реальную опасность для жизни и здоровья потребителя.

Субъективная сторона преступления - умышленная вина по отношению к оказанию услуг, не отвечающим требованиям безопасности; неосторожная вина по отношению к причиненному вреду. Виновный осознает, что выполняет услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни или здоровья людей, предвидит возможность наступления от этого общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение либо не предвидит наступления указанных последствий, хотя должен был и мог их предвидеть.

Исследованные должностные инструкции и обязанности Туркова, как заведующего отделением анестезиологии-реанимации – врача анестезиолога-реаниматолога ОГБУЗ «<данные изъяты>», в совокупности с заключениями судебно-медицинских экспертиз не дают оснований для вывода о том, что оказанные им М услуги, не соответствовали требованиям безопасности жизни.

В обоих случаях эксперты пришли к выводу, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи погибшей находятся в косвенной причинно-следственной связи с наступлением смерти последней. Из чего следует, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи не создавали опасности для жизни последней.

Стороной обвинения не представлено доказательств того, что Туркову для оказания анестезиологического пособия М было запрещено использовать два ингаляционных анестетика «<данные изъяты>» и «<данные изъяты>» в высоких концентрациях. В процессе наркоза Турков при помощи прикроватного монитора «Миндрей ПМ8000» осуществлял контроль состояния пациентки по следующим показателям: пульсоксиметрия (частота сердечных сокращений и сатурация), ЭКГ (электрокардиограмма), температура тела, артериальное давление. Анестезия осуществлялась на принудительном дыхании, при помощи наркозного аппарата «Дрегер Фабиус плюс», то есть с искусственной вентиляцией лёгких с заданными параметрами, которые были выведены на экран монитора «Миндрей ПМ8000». После прекращения подачи анестетика, и при попытке перевода на спонтанное дыхание у М был отмечен <данные изъяты>. Турковым был выставлен диагноз «<данные изъяты>», он не использовал капнограф, ввиду того, что один аппарат был сломан и отсутствовал в операционной, а имеющиеся в больнице 2 рабочих капнографа находились и использовались в других операционных. Отсутствие капнографа не создавало препятствий к диагностике осложнения анестезии в виде развития <данные изъяты> в момент начала его развития, так как содержание концентрации СО2 в выдыхаемом воздухе или артериальной крови не является единственным клиническим признаком развития <данные изъяты>, а данный диагноз им выставлен и лечебные мероприятия начаты сразу же после проявления основных клинических признаков, необходимых для постановки диагноза.

Суд, соглашается с доводами стороны защиты, которые были подтверждены выводами экспертов о том, что ввиду отсутствия в РФ возможности проведения предварительного теста на предрасположенность к <данные изъяты> подсудимый не располагал возможностью выявить данную предрасположенность у М заблаговременно, до проведения операции.    Также он не располагал возможностью эффективно прервать развитие осложнения анестезии - <данные изъяты> и предотвратить развитие неблагоприятного исхода в виде смерти, так как летальность при <данные изъяты> составляет 80-85%, а специфическое лечение, позволяющее снизить летальность до 5%, включает использование препарата «<данные изъяты>», который в РФ не зарегистрирован, не разрешён к применению, и которым Турков не располагал.

Также не безосновательны доводы о том, что отсутствуют основания рассматривать неиспользование капнографа, отсутствие постоянного контроля КОС (кислотно-основное состояние) крови и содержания электролитов, не введения глюкозы с инсулином, перевода пациентки в отделение интенсивной терапии и реанимации как нарушение требований безопасности при оказании медицинской услуги - анестезии, поскольку в предъявленном обвинении не приведено и в ходе судебного разбирательства не установлено существование каких-либо нормативных требований безопасности, предписывающих обязательность выполнения данных мероприятий при оказании анестезиологического пособия.

Таким образом, использование Турковым в схеме анестезии анестетиков в максимально допустимой концентрации, который осознавал, что они отвечают требованиям безопасности и разрешены к применению, а также не использование им аппарата – капнографа (суду не представлены сведения об обязательности его использования), данные которого не являются единственным средством определения признаков возникновения <данные изъяты> и транспортировка пациентки в реанимационное отделение в связи с недостижением стабилизации ее состояния, не представляли опасности для жизни М.

Исходя из позиции Конституционного Суда РФ, статья 238 УК РФ устанавливает уголовную ответственность за совершаемые умышленно деяния, состоящие в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, и имеет своей целью защиту здоровья населения.

По смыслу данной статьи, ответственность за предусмотренное ею преступление, возможна лишь при условии доказанности самого факта оказания услуг, опасности этих действий для жизни или здоровья потребителей, а также наличия у совершившего их лица, независимо от организационно-правовой формы его деятельности, осознания характера своих действий и их несоответствия требованиям безопасности, что не предполагает возможности принятия произвольного решения об уголовной ответственности по названной статье.

Таким образом, по смыслу закона, преступление, предусмотренное ч. 1 ст. 238 УК РФ, должно характеризоваться только умышленной формой вины, при которой лицо осознает общественную опасность своих действий (бездействия) по предоставлению услуг, не отвечающих требованиям безопасности, предвидит возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желает их наступления, либо не желает, но сознательно допускает эти последствия либо относится к ним безразлично.

В обвинении не указано и государственным обвинителем не представлено доказательств, что Турков осознает, что оказывает услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни или здоровья, предвидит возможность наступления от этого общественно опасных последствий, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывает на их предотвращение либо не предвидит наступления указанных последствий, хотя должен был и мог их предвидеть.

Все вышеизложенное свидетельствует, как об отсутствии умысла подсудимого на совершение инкриминированного ему преступления, так и об отсутствии обязательного признака состава преступления – причинно-следственной связи между его деяниями и наступившими последствиями, что как в отдельности, так и в совокупности исключает уголовную ответственность по ч. 1 ст. 238 УК РФ.

По смыслу ст.ст. 46 - 52, 118, 120 и 123 Конституции РФ и корреспондирующих с ними ст.ст. 6 и 13 Конвенции о защите прав человека и основных свобод суд, как орган правосудия, призван обеспечивать в судебном разбирательстве соблюдение требований, необходимых для вынесения правосудного, то есть законного, обоснованного и справедливого решения по делу.

В соответствии со ст. 302 УПК РФ, обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, если в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления доказана. В силу ч. 3 ст. 14 УПК РФ все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном УПК РФ, толкуются в его пользу.

Турков подлежит оправданию на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ - в связи с тем, что в его деянии отсутствует состав преступления. Он имеет право на реабилитацию, а также право на возмещение имущественного и морального вреда в порядке, предусмотренном ст.ст. 135-136 УПК РФ, связанного с уголовным преследованием.

Гражданские иски М А.М., М С.С. и М С.А. к Туркову В.А., ОГБУЗ «<данные изъяты>» и П Л.В. о взыскании морального вреда, в соответствии с ч.2 ст.306 УПК РФ, подлежат оставлению без рассмотрения.

Вещественные доказательства: журнал учета наркозов отоларингологической операционной отделения анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>»; сертификат о профилактических прививках М М.А.; инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «<данные изъяты>»; инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата «<данные изъяты>»; медицинская карта №№ стационарного больного на имя М М.А. (т.2 л.д.176-177), в соответствии с п.5 ч.3 ст.81 УПК РФ, подлежат хранению при уголовном деле.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 302, 305, 306 УПК РФ, суд

                                                        ПРИГОВОРИЛ:

Оправдать Туркова Вадима Анатольевича по предъявленному обвинению в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 238 УК РФ, на основании п. 3 ч. 2 ст. 302 УПК РФ – в связи с тем, что в деянии подсудимого отсутствует состав преступления.

Признать за Турковым Вадимом Анатольевичем право на реабилитацию и возмещение вреда, связанного с незаконным уголовным преследованием.

Меру пресечения Туркову В.А. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Гражданские иски М А.М., М С.С. и М С.А. к Туркову В.А., ОГБУЗ «<данные изъяты>» и П Л.В. о взыскании морального вреда, оставить без рассмотрения.

Вещественные доказательства: журнал учета наркозов отоларингологической операционной отделения анестезиологии-реанимации ОГБУЗ «<данные изъяты>»; сертификат о профилактических прививках М М.А.; инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата «<данные изъяты>»; инструкцию по медицинскому применению лекарственного препарата «<данные изъяты>»; медицинскую карту №№ стационарного больного на имя М М.А. (т.2 л.д.176-177) - хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Белгородского областного суда через Октябрьский районный суд <адрес> в течение 10 суток со дня его провозглашения.

Судья                                                                                                      И.В. Сапрыкин

 

Напоминаю, что в настоящее время профессионально занимаюсь обжалованием приговоров, вынесенных в любом порядке, любыми судами, по всем регионам РФ. Добился статистики удовлетворения составленных мной жалоб на приговоры до 80%! Более подробно обо мне и по вопросам обжалования приговоров можно узнать по ссылке.

Надеюсь, данный пример кому-то поможет.

Всем удачи в обжаловании приговоров и отстаивании своих законных интересов. Если необходима консультация и помощь в составлении жалобы на приговор, Вы можете БЕСПЛАТНО проконсультироваться со мной по телефону: +7-937-337-82-01

 

АКЦИЯ: Пришли копию приговора через WatsApp по номеру +7 937 337-82-01  (приговоры объемом свыше 15 страниц лучше отправлять в заархивированном виде на email: panfilov7777777@yandex.ru ) и получи оценку перспективы жалобы - БЕСПЛАТНО! 

© В.В. Панфилов, 2021